Bulletin d'adhésion à l'association des 

"OFFICIERS MARINIERS DE LA COTE D’EMERAUDE"

et d'abonnement au journal " L'OFFICIER  MARINIER "

Imprimer ce document et renvoyez le nous, à l'adresse : 

FNOM COTE D’EMERAUDE

Pierre MOREL - Président

20 Rue Kergariou

35350 – La Gouesnière

JOINDRE LE CHEQUE CORRESPONDANT ( Libellé à l’ordre de OFFICIERS MARINIERS SAINT MALO )

Adhésion annuelle : - 22 Euros pour les OM Retraités, Actifs et les Sympathisants.

                              -  14 Euros pour les Veuves.

J'adhère en tant que : OM Retraité      Veuve      OM en Activité      Sympathisant

Mr      Mme      Melle

Nom :      Épouse :

Prénom :

Né le :   

Adresse :

Code  postal :                                         Ville :

Adresse à laquelle vous désirez recevoir le journal si différente :

Code  postal :                                         Ville :

Téléphone :                        Adresse E-Mail :

Situation militaire : Grade :          Matricule :

Spécialité :

Pour les OM en Activité :

Unité d'affectation :

Date de fin d'affectation :

Pour les OM en retraite :

Date de Retraite :